무작위 임상연구의 이차분석을 통한 항고혈압제와 고관절과 골반골절 위험성과의 연관성
(Association of 3 Different Antihypertensive Medications With Hip and Pelvic Fracture Risk in Older Adults: Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial.)
JAMA Intern Med. 2016 Nov 21. [Epub ahead of print]

  여러 관찰 연구를 이용한 메타분석에서 thiazide을 복용 중인 경우 다른 고혈압 제제를 복용하는 경우와 비교하여 낮은 골절 발생을 보임이 보고되었으나, 무작위 임상 연구 결과는 부족하다.

  1994년 환자모집을 시작하여 2002년에 종료된 연구인 ALLHAT (The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial)연구는 고혈압 일차약제로 thiazide-type diuretic (chlorthalidone), a calcium channel blocker (amlodipine besylate), 또는 angiotensin-converting enzyme inhibitor (lisinopril)을 각각 투여한 세 군의 심혈관 질환 발생을 비교한 연구로 55세이상 고혈압으로 진단된 33357명을 대상으로 진행된 대규모 무작위 임상연구이다. 본 연구에서는 ALLHAT연구에 참여한 3그룹의 환자를 2006년까지 Veterans Affairs와 Medicare claims data를 이용하여 골반골절 발생을 조사하여 thiazide 타입의 항고혈압제를 복용하는 군과 ACEI 또는 CCB를 복용하는 환자군 사이에 고관절과 골반 골절 발생율을 비교하였다. 대상군 (in-trial cohort)은 총 22180명 (평균 나이[표준편차] 70.4 [6.7]세; 여성 43.0%, white non-Hispanic 49.9%, African American 31.2%, 19.1% other ethnic groups)이며, 8년까지(평균 4.9년 [SD 1.5]) 관찰을 하였으며, 이중, Medicare claims data 사용이 가능했던 16622명을 5년간 추가 관찰 (posttrial cohort)하여 평균 7.8년 [SD 3.1] 관찰을 하였다. 연구기간 동안 338건의 골절이 발생하였다.

  In-trial cohort에서 chlorthalidone 복용군이 amlodipine 또는 Lisinopril 복용군에 비하여 다른 골절 위험인자를 보정하였을 때 21%의 고관절과 골반골절 감소가 있었다 (chlorthalidone vs amlodipine or lisinopril, hazards ratio [HR], 0.79; 95% CI, 0.63-0.98; P = .04). amlodipine과 Lisinopril 투여 군 각각에 대한 비교에서는, chlorthalidone vs lisinopril (HR, 0.75; 95% CI, 0.58-0.98; P = .04)로 lisinopril에 대하여는 유의한 골절 감소를 보였으나 amlodipine에 대하여는 골절 감소 경향은 보였으나 통계적으로 유의한 결과를 보여주지는 못했다 (chlorthalidone vs amlodipine (HR, 0.82; 95% CI, 0.63-1.08; P = .17)).

  In-trial plus posttrial cohort에서는 chlorthalidone 복용군이 amlodipine 또는 Lisinopril 복용군에 비하여 골절 감소 경향은 보였으나 통계적으로 유의성은 없었다 (HR, 0.87; 95% CI, 0.74-1.03; P = .10). amlodipine과 Lisinopril 투여 군 각각에 대한 비교도 유의한 골절감소를 보여주진 못했다. 이는 posttrial period동안은 intrial period와는 다르게 관찰 기간 동안 약제 변경 및 추가가 가능하였기 때문에 이러한 점이 결과에 영향을 주었을 것으로 생각된다.

  본 연구는 대규모 무작위 임상연구 집단을 대상으로 혈압강하제의 고관절 또는 골반골절 위험도 비교가 이루어진 첫 번째 연구로, 기존 관찰연구의 메타분석 결과에서 도출된 thiazide 계열 이뇨제의 골절 위험도 감소 결과(HR, 0.76; 95% CI, 0.64-0.89)와 일관적인 결과를 보여 주었다.

  Bariatric surgery이후 골절 위험도와 골절 유형의 변화
(Change in fracture risk and fracture pattern after bariatric surgery: nested case-control study)
BMJ. 2016 Jul 27;354:i3794.

  본 연구는 bariatric surgery이후 골절 위험도 평가를 위해 시행된 retrospective nested-control study이다. 캐나다 퀘벡주에서 2001년에서 2014년사이 bariatric surgery를 시행받은 12676명의 환자(여성 9169명 (72.3%), 평균나이 42세[표준편차 11])를 대상으로 이루어 졌으며, 연령과 성별을 고려한 38028명의 obese control과 126760명의 non-obese control과 비교하여 분석하였다. Primary endpoint는 골절의 발생이었다.

  수술 전 bariatric group의 10.5% (1326명)은 1회 이상의 골절력이 있었으며, 이는 obese control (8.1%, 3065명) 또는 non-obese control (6.6%, 8329명)에 비하여 빈도가 높았다. 수술 전 bariatric group과 obese control은 다른 골절 위험인자로 보정한 골절 위험도가 non-obese control에 비하여 유의하게 높은 소견을 보여주었다 (bariatric group, relative risk 1.30, 95% confidence interval 1.21 to 1.39; obese control, 1.18, 1.13 to 1.23). 수술 후 평균 4.4년 (range 1-13 years)의 관찰기간 동안 bariatric group은 514건 (4.1%)의 골절이 새로 발생하여 obese control (n=1013, 2.7%)과 non-obese control (n=3008, 2.4%)에 비하여 골절 발생 빈도가 높았으며, 골절까지 걸린 기간은 중앙값 3.9년 (interquartile range 1.6-5.8 years)이었다. 수술 후 보정 한 골절위험도 역시 bariatric group 에서 obese control과 non-obese control보다 유의하게 높음을 보여주었다 (bariatric group compared with the non-obese group (relative risk 1.44, 1.29 to 1.59); with the non-obese group (relative risk 1.38, 1.23 to 1.55). 이러한 수술 후 골절 위험도의 증가는 gastric banding에서는 관찰되지 않았으며 biliopancreatic diversion을 시행한 경우만 관찰되었다 (adjusted relative risk 1.60, 1.25 to 2.03). 단, sleeve-gastrectomy와 Roux-en-Y gastric bypass의 경우 수술 시행 건수가 적고 경과관찰 기간이 짧아 결론은 내리기 어렵다고 언급하였다.

  수술 전, 후 주요 골절 부위의 변화가 있었다. 수술 전 비만한 bariatric group과 obese control군 경우 non-obese control군과 비교 시 상지의 골절 위험도가 높았으며 (relative risk 1.71 (1.57 to 1.85) and 1.43 (1.35 to 1.52), respectively), 반면 하지의 말단 골 골절 위험도(0.89 (0.80 to 1.00) and 0.93 (0.87 to 1.00), respectively)는 낮았다. 척추 및 고관절, 골반 골절등 중심골 골절은 양군간에 차이가 없었다. 이에 비하여 수술 후에는 bariatric group의 하지의 말단골 골절 발생은 64.2%에서 37.5%로 크게 감소하였으며 non-obese control과 비교시 통계적 유의성이 소실되었다 (relative risk 1.15, 0.98 to 1.35). 반면, 상지골 골절 (from 28.3% to 46.1%)과 중심골 골절(from 4.5% to 12.2%)과 같은 골다공증성 골절의 주요 발생부위의 골절 발생이 1.5-3배 증가하여 non-obese control과 비교시 유의한 골절 위험도 증가를 보여 주었다 (upper limb relative risk 1.65, 1.42 to 1.91; clinical spine 1.70, 1.06 to 2.73; pelvic, hip and femur 1.88, 1.37 to 2.58).

  저자들은 bariatric surgery 수술 후 (특히, biliopancreatic diversion) 유의한 골절 위험도 증가가 있으며, 이들 수술 후 관리에 있어 골절 위험도 평가와 그에 따른 적절한 처치가 필요하다고 언급하고 있다.