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현  행

개  정

(별첨 1)

전자문서 작성요령

(제1편 제4조 및 제28조 관련)

(별첨 1)

전자문서 작성요령

(제1편 제4조 및 제28조 관련)

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

1. 요양급여비용(의료급여비용) 심사청구서 (MEDCLM)

항목명	항목설명
서식번호 ～본인일부부담금	(생략)
<신설>	<신설>
장애인 ～인증결과	(생략)

1. 요양급여비용(의료급여비용) 심사청구서 (MEDCLM)

항목명	항목설명
서식번호 ～본인일부부담금	(현행과 같음)
지원금	요양급여비용명세서의 지원금을 합하여 기재
장애인 ～인증결과	(현행과 같음)

2. 요양급여비용(의료급여비용)명세서

(1) 의․치과(MEDSHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～사업장기호 (보장기관기호)	(생략)
공상 등 구분	▪공상 등 구분 0～9 (생략) <코드 신설>
정액․정률구분～요양급여비용총액	(생략)
본인일부부담금	- (생략) - (생략) - 단, 국민건강보험법시행령 제22조제1항 후단 및 제3항에 의하여 본인부담상한액 초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담한 금액과 본인부담상한액 초과금을 합하여 기재하며, 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
<신설>	<신설>
본인부담상한액초과금～인증결과	(생략)

2. 요양급여비용(의료급여비용)명세서

(1) 의․치과(MEDSHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～사업장기호 (보장기관기호)	(현행과 같음)
공상 등 구분	▪----------- --～-- (현행과 같음) H: 희귀난치성질환 지원대상자
정액․정률구분～요양급여비용총액	(현행과 같음)
본인일부부담금	- (현행과 같음) - (현행과 같음) - 다만, 아래 대상의 경우는 다음과 같이 기재 ▪국민건강보험법 시행령 제22조제1항 후단 및 제3항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ▪희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ▪보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
지원금	‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)을 기재
본인부담상한액초과금～인증결과	(현행과 같음)

(2) 한방(KMISHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～요양급여비용총액	(생략)
본인일부부담금	- (생략) - (생략) - 단, 국민건강보험법시행령 제22조제1항 후단 및 제3항에 의하여 본인부담상한액 초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담한 금액과 본인부담상한액 초과금을 합하여 기재하며, 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
본인부담상한액초과금～인증결과	(생략)

(2) 한방(KMISHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～요양급여비용총액	(현행과 같음)
본인일부부담금	- (현행과 같음) - (현행과 같음) - 다만, 아래 대상의 경우는 다음과 같이 기재 ▪국민건강보험법 시행령 제22조제1항 후단 및 제3항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ▪보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
본인부담상한액초과금～인증결과	(현행과 같음)

(3) 보건기관(보건의료원 제외) (CHCSHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～사업장기호 (보장기관기호)	(생략)
공상 등 구분	▪공상 등 구분 0～9 (생략) <코드 신설>
청구구분～요양급여일수	(생략)
상병분류기호	-통계청 고시에 의거 “한국표준질병사인분류”의 분류 기호를 주상병, 부상병, 배제진단순으로 기재하되, 주상병은 반드시 첫 번째 자리(제1단)에만 기재하고, 부상병, 배제진단은 각각 2개 이상인 경우 중요도 순으로 각각 기재 -(생략)
상병분류구분	-각 상병분류기호별 주․부상병, 배제진단을 구분하는 구분자로서 상병분류기호별로 반드시 해당 구분자를 기재 -(생략) ▪구분코드 1～3:(생략)
치식구분～요양급여비용총액	(생략)
본인일부부담금	- (생략) - (생략) - 단, 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
<신설>	<신설>
청구액 ～인증결과	(생략)

(3) 보건기관(보건의료원 제외) (CHCSHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～사업장기호 (보장기관기호)	(현행과 같음)
공상 등 구분	▪----------- --～-- (생략) H: 희귀난치성질환 지원대상자(단, 한방은 제외)
청구구분～요양급여일수	(현행과 같음)
상병분류기호	- ------------------ ------------------ ------------------ ------------------ ------------------ ------------------ ------------------ ------------------ ---------------기재(한방은 “한국표준질병사인분류(한의)”의 분류기호를 주된 상병순으로 기재) -(현행과 같음)
상병분류구분	- ------------------ ------------------ ------------------ ------------------ ---- 기재(단, 한방은 제외) -(현행과 같음) ▪------ -～-:(현행과 같음)
치식구분～요양급여비용총액
본인일부부담금	- (현행과 같음) - (현행과 같음) - 다만, 아래 대상의 경우는 다음과 같이 기재 ▪보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
지원금	‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인일부부담금)을 기재
청구액 ～인증결과	(현행과 같음)

(4) 약국(PMCSHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～사업장기호 (보장기관기호)	(생략)
공상 등 구분	▪공상 등 구분 0～9 (생략) <코드 신설>
청구구분～요양급여비용총액	(생략)
본인일부부담금	- (생략) - (생략) - 다만, 보훈 감면환자의 경우에는 요양급여비용총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%)을 제외한 금액을 기준으로 본인일부부담금을 산출하여 기재하며, 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
<신설>	<신설>
청구액 ～인증결과	(생략)

(4) 약국(PMCSHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～사업장기호 (보장기관기호)	(현행과 같음)
공상 등 구분	▪----------- --～-- (현행과 같음) H: 희귀난치성질환 지원대상자
청구구분～요양급여비용총액	(현행과 같음)
본인일부부담금	- (현행과 같음) - (현행과 같음) - 다만, 아래 대상의 경우는 다음과 같이 기재 ▪보훈 감면환자의 경우에는 요양급여비용총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%)을 제외한 금액을 기준으로 본인일부부담금을 산출하여 기재 ▪보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
지원금	‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인일부부담금)을 기재
청구액 ～인증결과	(현행과 같음)

(5) 정신과정액의료급여비용명세서 (MPPSHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～의료급여비용총액	(생략)
본인일부부담금	의료급여비용총액에 본인일부부담률을 곱한 금액에서 10원 미만 절사한 금액으로 기재하고, 의료급여비용총액이 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인부담금을 기재 단, 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
장애인의료비 ～인증결과	(생략)

(5) 정신과정액의료급여비용명세서 (MPPSHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～의료급여비용총액	(현행과 같음)
본인일부부담금	- ------------------ ------------------ ------------------ 기재 - ------------------ ------------------ ------------------ - 다만, 아래 대상의 경우는 다음과 같이 기재 ▪보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
장애인의료비 ～인증결과	(현행과 같음)

Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서

Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서

2. 요양급여비용 심사결과통보서(MEDRLT)

항목명	항목설명
서식번호 ～특정기호	(생략)
<신설>	<신설>
청구사항 -요양급여비용총액～본인부담금 - <신설> -본인부담상한액초과금～보훈청구액	(생략) <신설> (생략)
조정소계Ⅰ～정액, 정률 구분	(생략)
심사결정 -요양급여비용총액,본인일부부담액 -<신설> -본인부담상한액초과금, 보험자부담금 -본인부담환급금 -본인추가부담금 -진료비총액, 보훈부담금	(생략) <신설> (생략) 수진자에게 환급해 주어야 하는 환급금 기재 수진자가 추가 부담해야 될 금액 기재 (생략)
위탁검사 직접지급금～조정사유	(생략)
심사불능 세부 사유코드	(사용유보)
코드～소계구분	(생략)
청구 -건수합계～본인일부부담금합계 -<신설> -본인부담상한액초과금 합계～ 보훈청구액 합계	(생략) <신설> (생략)
심사결정 -건수합계～본인부담금 합계 -<신설> -본인부담상한액초과금 합계～ 보훈부담금 합계	(생략) <신설> (생략)
위탁검사직접지급금～인증결과	(생략)

2. 요양급여비용 심사결과통보서(MEDRLT)

항목명	항목설명
서식번호 ～특정기호	(현행과 같음)
공상 등 구분	요양급여비용명세서의 공상 등 구분을 기재. 단, 심사평가원에서 공상 등 구분의 변경이 있는 경우 심사결정 공상 등 구분을 기재
청구사항 -요양급여비용총액～본인부담금 -지원금 -본인부담상한액초과금～보훈청구액	(현행과 같음) 요양급여비용명세서에 청구된 지원금 기재 (현행과 같음)
조정소계Ⅰ～정액, 정률 구분	(현행과 같음)
심사결정 -요양급여비용총액,본인일부부담액 -지원금 -본인부담상한액초과금, 보험자부담금 -본인부담환급금 -본인추가부담금 -진료비총액, 보훈부담금	(현행과 같음) 심사결과 지원금 기재 (현행과 같음) 수진자(별도의 지원사업에서 지원해 주는 대상자의 경우 해당 ‘사업비’)에게-- -------------- 수진자(별도의 지원사업에서 지원해 주는 대상자의 경우 사업비 또는 수진자)가 ------------------ (현행과 같음)
위탁검사 직접지급금～조정사유	(현행과 같음)
심사불능 세부 사유코드	명세서 심사불능 세부사유코드 기재
코드～소계구분	(현행과 같음)
청구 -건수합계～본인일부부담금합계 -지원금 합계 -본인부담상한액초과금 합계～ 보훈청구액 합계	(현행과 같음) 요양급여비용명세서에 청구된 지원금 합계를 기재 (현행과 같음)
심사결정 -건수합계～본인부담금 합계 -지원금 합계 -본인부담상한액초과금 합계～ 보훈부담금 합계	(현행과 같음) 청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의 지원금 합계를 기재 (현행과 같음)
위탁검사직접지급금～인증결과	(현행과 같음)

3. 의료급여비용 심사결과통보서(MEDAIR)

항목명	항목설명
서식번호 ～본인부담 구분코드	(생략)
<신설>	<신설>
청구사항～조정사유	(생략)
심사불능 세부 사유코드	(사용유보)
코드～인증결과	(생략)

3. 의료급여비용 심사결과통보서(MEDAIR)

항목명	항목설명
서식번호 ～본인부담 구분코드	(현행과 같음)
공상 등 구분	의료급여비용명세서의 공상 등 구분을 기재. 단, 심사평가원에서 공상 등 구분의 변경이 있는 경우 심사결정 공상 등 구분을 기재
청구사항～조정사유	(현행과 같음)
심사불능 세부 사유코드	명세서 심사불능 세부사유코드 기재
코드～인증결과	(현행과 같음)

항목명	항목설명
서식번호～보험자종별 구분	(생략)
심사결정사항 -건수～본인부담금 -<신설> -보험자부담금～보훈부담금	(생략) <신설> (생략)
본인부담환급금～입원본인부담금(합계)	(생략)
<신설>	<신설>
입원보험자부담금(합계)～외래본인부담금(합계)	(생략)
<신설>	<신설>
외래보험자부담금(합계)～인증결과	(생략)

5. 요양급여비용 지급통보서(MEDPAY)

항목명	항목설명
서식번호～보험자종별 구분	(현행과 같음)
심사결정사항 -건수～본인부담금 -지원금 -보험자부담금～보훈부담금	(현행과 같음) 심사결정 입원, 외래건의 지원금 구분 기재 (현행과 같음)
본인부담환급금～입원본인부담금(합계)	(현행과 같음)
입원지원금(합계)	심사결정 입원(처방조제)건의 지원금 합계를 기재
입원보험자부담금(합계)～외래본인부담금(합계)	(현행과 같음)
외래지원금(합계)	심사결정 외래건의 지원금 합계를 기재
외래보험자부담금(합계)～인증결과	(현행과 같음)

5. 요양급여비용 지급통보서(MEDPAY)

항목명	항목설명
서식번호～지원	(생략)
보험자 종별구분	(생략) ▪구분 4:건강보험 5:의료급여 <코드 신설>
접수번호～인증결과	(생략)

7. 수탁기관 통보확인결과통보서(LABRLT)

항목명	항목설명
서식번호～지원	(현행과 같음)
보험자 종별구분	(현행과 같음) ▪---- --:------- --:------- 7:보훈(상이처, 무자격자)
접수번호～인증결과	(현행과 같음)

7. 수탁기관 통보확인결과통보서(LABRLT)

8. 원외처방약제비 심사결과통보서 (MEDPRL)

항목명	항목설명
서식번호～의료급여 종별구분	(생략)
<신설>	<신설>
증번호～요양기관 환수금(계)	(생략)
본인부담환급금	원외처방 약제비 심사결과 수진자에게 환급해 주어야 하는 환급금을 기재 (생략)
보험자(보장기관)부담 환수금～인증결과	(생략)

8. 원외처방약제비 심사결과통보서 (MEDPRL)

항목명	항목설명
서식번호～의료급여 종별구분	(현행과 같음)
공상 등 구분	요양(의료)급여비용명세서의 공상 등 구분을 기재. 단, 심사평가원에서 공상 등 구분의 변경이 있는 경우 심사결정 공상 등 구분을 기재
증번호～요양기관 환수금(계)	(현행과 같음)
본인부담환급금	---------------------- 수진자(별도의 지원사업에서 지원해 주는 대상자의 경우 해당 ‘사업비’)에게 ------ --------------- (현행과 같음)
보험자(보장기관)부담 환수금～인증결과	(현행과 같음)

9. 원외처방약제비 심사결과(추가) 통보서(MEDAAR)

항목명	항목설명
서식번호～종별구분	(생략)
<신설>	<신설>
증번호～요양기관 환수금(계)	(생략)
본인부담환급금	원외처방 약제비 심사결과(추가) 수진자에게 환급해 주어야 하는 환급금을 기재 (생략)
보험자부담 환수금～인증결과	(생략)

9. 원외처방약제비 심사결과(추가) 통보서(MEDAAR)

항목명	항목설명
서식번호～종별구분	(현행과 같음)
공상 등 구분	요양(의료)급여비용명세서의 공상 등 구분을 기재. 단, 심사평가원에서 공상 등 구분의 변경이 있는 경우 심사결정 공상 등 구분을 기재
증번호～요양기관 환수금(계)	(현행과 같음)
본인부담환급금	--------------------- 수진자(별도의 지원사업에서 지원해 주는 대상자의 경우 해당 ‘사업비’)에게 -- --------------- (현행과 같음)
보험자부담 환수금～인증결과	(현행과 같음)

10. 요양급여비용 정산심사내역서(MEDARL)

항목명	항목설명
서식번호～심사결정 정액, 정율 구분	(생략)
이전심사결정사항 -요양급여비용총액 -특수장비총액～비급여총액 -본인일부부담액 -<신설> -본인부담상한액초과금,본인부담상한액차액 -보험자부담금 -본인부담환급금 -본인추가부담금 -진료비총액 -보훈부담금	정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 수진자 본인이 부담해야 될 금액과 보험자가 부담해야 될 금액의 합을 기재 (생략) 정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 수진자 본인이 부담해야 될 금액 기재 <신설> (생략) 정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 보험자가 부담해야 될 금액 기재 정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 수진자에게 환급해 주어야 하는 환급금 기재 정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 수진자가 추가 부담해야 될 금액 기재 정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 수진자 본인이 부담해야될 금액과 보훈공단이 부담해야될 금액을 합한 진료비 총액을 기재 정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 보훈공단이 부담해야 될 금액 기재
이전심사결정액	(생략)
정산심사결정사항 -요양급여비용총액～본인일부부담액 -<신설> -본인부담상한액초과금～보험자부담금 -본인부담환급금 -본인추가부담금 -진료비총액, 보훈부담금	(생략) <신설> (생략) 정산심사결과 수진자에게 환급해 주어야 하는 환급금 기재 정산심사결과 수진자가 추가 부담해야 될 금액 기재 (생략)
정산심사결정액～소계구분	(생략)
이전심사결정 -건수 합계～본인부담금 합계 -<신설> -본인부담상한액초과금합계～보훈청구액합계	(생략) <신설> (생략)
이전심사결정액 합계	(생략)
정산심사결정 -건수 합계～본인부담금 합계 -<신설> -본인부담상한액초과금합계～보훈부담금합계	(생략) <신설> (생략)
정산심사결정액 합계～인증결과	(생략)

10. 요양급여비용 정산심사내역서(MEDARL)

항목명	항목설명
서식번호～심사결정 정액, 정율 구분	(현행과 같음)
이전심사결정사항 -요양급여비용총액 -특수장비총액～비급여총액 -본인일부부담액 -지원금 -본인부담상한액초과금,본인부담상한액차액 -보험자부담금 -본인부담환급금 -본인추가부담금 -진료비총액 -보훈부담금	-------------------- --------- 요양급여비용총액을 기재 (현행과 같음) -------------------- ---------- 본인일부부담액을 기재 정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 지원금을 기재 (현행과 같음) -------------------- -------- 보험자부담금을 기재 -------------------- --------- 본인부담환급금을 기재 -------------------- -------- 본인추가부담금을 기재 -------------------- ------- 진료비총액을 기재 -------------------- ------- 보훈부담금을 기재
이전심사결정액	(현행과 같음)
정산심사결정사항 -요양급여비용총액～본인일부부담액 -지원금 -본인부담상한액초과금～보험자부담금 -본인부담환급금 -본인추가부담금 -진료비총액, 보훈부담금	(현행과 같음) 정산심사결과 지원금을 기재 (현행과 같음) --------- 수진자(별도의 지원사업에서 지원해 주는 대상자의 경우 해당 ‘사업비’)에게 ------------- ---- --------- 수진자(별도의 지원사업에서 지원해 주는 대상자의 경우 사업비 또는 수진자)가 ------------ ----- (현행과 같음)
정산심사결정액～소계구분	(현행과 같음)
이전심사결정 -건수 합계～본인부담금 합계 -지원금 합계 -본인부담상한액초과금합계～보훈청구액합계	(현행과 같음) 정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 지원금 합계를 기재 (현행과 같음)
이전심사결정액 합계	(현행과 같음)
정산심사결정 -건수 합계～본인부담금 합계 -지원금 합계 -본인부담상한액초과금합계～보훈부담금합계	(현행과 같음) 정산심사결과 지원금 합계를 기재 (현행과 같음)
정산심사결정액 합계～인증결과	(현행과 같음)

11. 의료급여비용 정산심사내역서(MEDAAI)

항목명	항목설명
서식번호～정산심사결정 본인부담 구분코드	(생략)
이전심사결정 -의료급여비용총액 -특수장비총액～본인추가부담금 -진료비총액 -보훈부담금	정산 의료급여비용 명세서의 이전심사결과 수급자 본인이 부담해야할 금액과 보장기관이 부담해야할 금액을 합한 금액 기재 (생략) 정산 의료급여비용 명세서의 이전심사결과 수급자 본인이 부담해야할 금액과 보훈공단이 부담해야할 금액을 합한 금액 기재 (생략)
이전심사결정액～인증결과	(생략)

11. 의료급여비용 정산심사내역서(MEDAAI)

항목명	항목설명
서식번호～정산심사결정 본인부담 구분코드	(현행과 같음)
이전심사결정 -의료급여비용총액 -특수장비총액～본인추가부담금 -진료비총액 -보훈부담금	-------------------- ---------- 의료급여비용총액을 기재 (현행과 같음) -------------------- ---------- 진료비총액을 기재 (현행과 같음)
이전심사결정액～인증결과	(현행과 같음)

12. 원외처방 약제비 정산심사내역서(MEDAPL)

항목명	항목설명
서식번호～증번호(보장시설기호)	(생략)
<신설>	<신설>
<신설>	<신설>
의료급여 종별구분～정산심사결정액	(생략)
이전심사결정 -요양기관 환수금(계) -본인부담 환급금 -보험자(보장기관) 부담금, 보훈부담금	정산 요양급여비용명세서의 원외처방약제비 이전심사결과 본인부담환급금과 보험자(보장기관)부담환수금 또는 보훈부담환수금의 합을 기재 정산 요양급여비용명세서의 원외처방약제비 이전심사결과 수진자에게 환급해 주어야 하는 환급금을 기재 (이하 생략) (생략)
이전심사결정금액	(생략)
정산심사결정 -요양기관 환급(또는 환수)금(계) -본인부담 환급(또는 추가부담)금 -보험자부담금, 보훈부담금	(생략) 원외처방 약제비 정산심사결과 수진자에게 환급(또는 추가부담)해 주어야 하는 금액 기재 (이하 생략) (생략)
정산심사결정금액～인증결과	(생략)

12. 원외처방 약제비 정산심사내역서(MEDAPL)

항목명	항목설명
서식번호～증번호(보장시설기호)	(현행과 같음)
이전심사결정 공상 등 구분	이전심사결과 공상 등 구분을 기재
정산심사결정 공상 등 구분	정산심사결과 공상 등 구분을 기재
의료급여 종별구분～정산심사결정액	(현행과 같음)
이전심사결정 -요양기관 환수금(계) -본인부담 환급금 -보험자(보장기관) 부담금, 보훈부담금	-------------------- -------------------- -- 요양기관 환수금(계)를 기재 -------------------- -------------------- -- 본인부담 환급금을 기재 (이하 현행과 같음) (현행과 같음)
이전심사결정금액	(현행과 같음)
정산심사결정 -요양기관 환급(또는 환수)금(계) -본인부담 환급(또는 추가부담)금 -보험자부담금, 보훈부담금	(현행과 같음) -------------------- -----수진자(별도의 지원사업에서 지원해 주는 대상자의 경우 해당 ‘사업비’)에게 ------------------ --------- (이하 현행과 같음) (현행과 같음)
정산심사결정금액～인증결과	(현행과 같음)

(별첨 2)

전산매체 작성요령

(제1편 제4조 및 제29조 관련)

(별첨 2)

전산매체 작성요령

(제1편 제4조 및 제29조 관련)

Ⅱ. 전산매체의 구성

1. 요양급여비용 심사청구서 및 명세서 파일

나. 레코드 생성방법

Ⅱ. 전산매체의 구성

1. 요양급여비용 심사청구서 및 명세서 파일

나. 레코드 생성방법

(2) 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 레코드 항목설명(공통)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호 ～보험자종별구분	(생략)	(생략)
수록사양번호	(생략)	Hn (이하 생략)
진료분야～작성자 주민등록번호	(생략)	(생략)
청구건수 금액내역 청구건수～본인일부부담금 <신설> 청구액～보훈청구액	(생략) <신설> (생략)	(생략) <신설> (생략)
공란～CRLF	(생략)	(생략)

(2) 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 레코드 항목설명(공통)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호 ～보험자종별구분	(현행과 같음)	(현행과 같음)
수록사양번호	(현행과 같음)	In (이하 현행과 같음)
진료분야～작성자 주민등록번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)
청구건수 금액내역 청구건수～본인일부부담금 지원금 청구액～보훈청구액	(현행과 같음) 9(12) (현행과 같음)	(현행과 같음) 요양급여비용명세서의 지원금을 합하여 기재 (현행과 같음)
공란～CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(3) 요양급여비용(의료급여비용) 명세서 상병내역 레코드 항목설명(공통)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호～상병분류구분	(생략)	(생략)
당월 요양개시일 (내원일자) (조제투약일자)	9(8)	(생략)
진료과목～CRLF	(생략)	(생략)

(3) 요양급여비용(의료급여비용) 명세서 상병내역 레코드 항목설명(공통)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호～상병분류구분	(현행과 같음)	(현행과 같음)
당월 요양개시일 (내원일자) (조제투약일자)	X(8)	(현행과 같음)
진료과목～CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(4) 요양급여비용 명세서 레코드 항목설명(의치과 및 한방)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호～정액․정률구분	(생략)	(생략)
공상 등 구분	(생략)	0～9:(생략) <코드신설>
공란	(생략)	(생략)
청구사항 요양급여비용총액 본인일부부담금 <신설> 청구액～보훈청구액	(생략) (생략) <신설> (생략)	(생략) - (생략) - (생략) - 단, 국민건강보험법시행령 제22조제1항 후단 및 제3항에 의하여 본인부담상한액 초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담한 금액과 본인부담상한액 초과금을 합하여 기재하며, 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재 <신설> (생략)
내원일～CRLF	(생략)	(생략)

1) 명세서 일반내역(의치과 및 한방)

(4) 요양급여비용 명세서 레코드 항목설명(의치과 및 한방)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호～정액․정률구분	(현행과 같음)	(현행과 같음)
공상 등 구분	(현행과 같음)	0～9:(현행과 같음) H: 희귀난치성질환 지원대상자(단, 한방은 제외)
공란	(현행과 같음)	(현행과 같음)
청구사항 요양급여비용총액 본인일부부담금 지원금 청구액～보훈청구액	(현행과 같음) (현행과 같음) 9(10) (현행과 같음)	(현행과 같음) - (현행과 같음) - (현행과 같음) - 다만, 아래 대상의 경우는 다음과 같이 기재 ▪국민건강보험법 시행령 제22조제1항 후단 및 제3항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ▪희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(단, 한방은 제외) ▪보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)을 기재(단, 한방은 제외) (현행과 같음)
내원일～CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

1) 명세서 일반내역(의치과 및 한방)

2) 명세서 진료내역(의치과 및 한방)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호～단가, 1회 투약량, 1일 투여량 또는 투여(실시)횟수	(생략)	(생략)
변경일자	9(8)	(생략)
공란～CRLF	(생략)	(생략)

2) 명세서 진료내역(의치과 및 한방)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호～단가, 1회 투약량, 1일 투여량 또는 투여(실시)횟수	(현행과 같음)	(현행과 같음)
변경일자	X(8)	(현행과 같음)
공란～CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(5) 요양급여비용 명세서 레코드 항목설명(보건 및 정신과정액)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호 ～요양급여일수(투약일수 포함)	(생략)	(생략)
공상 등 구분	(생략)	0～9:(생략) <코드신설>
투약일수～재료/항독소	(생략)	(생략)
청구사항 비급여총액,요양급여비용총액 본인일부부담금 <신설> 청구액～보훈청구액	(생략) (생략) <신설> (생략)	(생략) - 요양급여비용총액이 본인부담정액제에 해당하는 경우는 방문당 본인일부부담금을 기재하고 요양급여비용총액이 본인부담정률제에 해당하는 경우는 요양급여비용총액에 본인일부부담률을 곱한 금액에서 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 보건소, 보건지소의 외래는 100원 미만 절사한 금액으로 기재) - 단, 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재 <신설> (생략)
의료급여사항 종별구분 대불금 또는 장애인의료비	9(2) (생략)	(생략) (생략)
청구구분, CRLF	(생략)	(생략)

1) 명세서 일반내역(보건 및 정신과정액)

(5) 요양급여비용 명세서 레코드 항목설명(보건 및 정신과정액)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호 ～요양급여일수(투약일수 포함)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
공상 등 구분	(현행과 같음)	0～9:(현행과 같음) H: 희귀난치성질환 지원대상자(단, 보건기관 한방 및 정신과정액은 제외)
투약일수～재료/항독소	(현행과 같음)	(현행과 같음)
청구사항 비급여총액,요양급여비용총액 본인일부부담금 지원금 청구액～보훈청구액	(현행과 같음) (현행과 같음) 9(10) (현행과 같음)	(현행과 같음) - ------------ ------------ ------------ ------------ ------------ -- 기재 - ------------ ------------ ------------ ------------ ------------ ------------ ------------ ------------ ------------ ------------ ------------ ------------ ------------ --- - 다만, 아래 대상의 경우는 다음과 같이 기재 ▪보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인일부부담금)을 기재(단, 보건기관 한방 및 정신과정액은 제외) (현행과 같음)
의료급여사항 종별구분 대불금 또는 장애인의료비	X(2) (현행과 같음)	(현행과 같음) (현행과 같음)
청구구분, CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

1) 명세서 일반내역(보건 및 정신과정액)

(6) 요양급여비용 명세서 레코드 항목설명(약국)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호 ～보험자 종별구분	(생략)	(생략)
의료급여 종별구분	9(2)	(생략)
처방전교부기관기호～요양급여일수(투약일수)	(생략)	(생략)
공상 등 구분	(생략)	0～9:(생략) <코드신설>
공란	(생략)	(생략)
청구사항 요양급여비용총액 본인일부부담금 <신설> 청구액～보훈청구액	(생략) (생략) <신설> (생략)	(생략) -(생략) -(생략) -다만, 보훈 감면환자의 경우에는 요양급여비용총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%)을 제외한 금액을 기준으로 본인일부부담금을 산출하여 기재하며, 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재 <신설> (생략)
청구구분, CRLF	(생략)	(생략)

1) 명세서 일반내역(약국)

(6) 요양급여비용 명세서 레코드 항목설명(약국)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호 ～보험자 종별구분	(현행과 같음)	(현행과 같음)
의료급여 종별구분	X(2)	(현행과 같음)
처방전교부기관기호～요양급여일수(투약일수)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
공상 등 구분	(현행과 같음)	0～9:(현행과 같음) H: 희귀난치성질환 지원대상자
공란	(현행과 같음)	(현행과 같음)
청구사항 요양급여비용총액 본인일부부담금 지원금 청구액～보훈청구액	(현행과 같음) (현행과 같음) 9(10) (현행과 같음)	(현행과 같음) -(현행과 같음) -(현행과 같음) - 다만, 아래 대상의 경우는 다음과 같이 기재 ▪보훈 감면환자의 경우에는 요양급여비용총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%)을 제외한 금액을 기준으로 본인일부부담금을 산출하여 기재 ▪보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인일부부담금)을 기재 (현행과 같음)
청구구분, CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

1) 명세서 일반내역(약국)

(별첨 3)

서면서식 작성요령(제1편 제4조 및 제30조 관련)

(별첨 3)

서면서식 작성요령(제1편 제4조 및 제30조 관련)

Ⅰ. 요양급여비용 심사청구서(별지 제9-1호 및 제9-2호 서식)

1.～3. (생략)

4. “⑬ 본인일부부담금”, “⑭ 청구액”란은 각 명세서상의 본인일부부담금과 청구액을 각각 합계한 금액으로 기재하고, “⑫요양급여비용총액”은 ⑬과 ⑭의 합계액을 기재한다.

5.～13. (생략)

Ⅰ. 요양급여비용 심사청구서(별지 제9-1호 및 제9-2호 서식)

1.～3. (현행과 같음)

4. “⑬ 본인일부부담금”, “지원금(약국의 경우 )” 및  “⑭ 청구액”란은 각 명세서상의 본인일부부담금, 지원금 및 청구액을 각각 합계한 금액으로 기재하고, “⑫요양급여비용총액”은 ⑬과 ⑭의 합계액을 기재한다.

5.～13. (현행과 같음)

Ⅱ. 요양급여비용명세서 (별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)

1.～7. (생략)

8. 소계, 가산율 및 금액, 요양급여비용총액, 본인일부부담금, 청구액 등

가.～다. (생략)

라. (생략)

다만, 국민건강보험법시행령 제22조제1항 후단 및 제3항에 의하여 본인부담상한액 초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담한 금액과 본인부담상한액 초과금을 합하여 기재하며, 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’을 기재한다.

마.～자. (생략)

<신설>

9. 기타

가. (생략)

나. (생략)

▪ 공상 등 구분자

1～9: (생략)

<코드신설>

다.～마. (생략)

Ⅱ. 요양급여비용명세서 (별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)

1.～7. (현행과 같음)

8. 소계, 가산율 및 금액, 요양급여비용총액, 본인일부부담금, 청구액 등

가.～다. (현행과 같음)

라. (현행과 같음)

다만, 아래 대상의 경우는 다음과 같이 기재한다.

▪국민건강보험법 시행령 제22조제1항 후단 및 제3항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재

▪희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(단, 한방은 제외)

▪보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재

마.～자. (현행과 같음)

차. “지원금”란은 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)을 기재한다.

9. 기타

가. (현행과 같음)

나. (현행과 같음)

▪ -------------

1～9: (현행과 같음)

H: 희귀난치성질환 지원대상자(단, 한방은 제외)

다.～마. (현행과 같음)

(별첨 4)

질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령 (제2편 제4조 관련)

(별첨 4)

질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령 (제2편 제4조 관련)

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

1. 요양급여비용 심사청구서 (MEDCLM)

항목명	항목설명
서식번호 ～본인일부부담금	(생략)
<신설>	<신설>
본인부담상한액초과금총액 ～인증결과	(생략)

1. 요양급여비용 심사청구서 (MEDCLM)

항목명	항목설명
서식번호 ～본인일부부담금	(현행과 같음)
지원금	질병군 요양급여비용명세서의 지원금을 합하여 기재
본인부담상한액초과금총액 ～인증결과	(현행과 같음)

2. 질병군 요양급여비용명세서(DRGSHE)

항목명	항목설명
서식번호～수술	(생략)
공상 등 구분	▪공상 등 구분 0～4 (생략) <코드 신설>
질병군번호～행위별 총진료비	(생략)
본인일부부담금	국민건강보험법 시행령 별표2 제2호의 규정에 따라 산정된 금액에 10원 미만은 절사한 금액을 기재 다만, 본인일부부담금을 전액 면제하거나 일부 감면한 경우 실제 수납한 금액을 기재하되, 국민건강보험법시행령 제22조제1항 단서 및 제3항에 의하여, 본인부담상한액 초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담한 금액과 본인부담상한액 초과금을 합하여 기재하며, 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
<신설>	<신설>
본인부담상한액초과금	건강보험법시행령 제22조제1항 단서 및 제3항에 의한 동일 입원기간 내에 본인일부부담금(동법 시행령 별표 2 제3호에 의한 금액을 제외)이 6월간 300만원을 초과한 경우 그 초과금액을 기재하며, 입원건의 추가청구시에는 원청구와 연계하여 초과한 금액을 기재 <후단 삭제>
청구액～인증결과	(생략)

2. 질병군 요양급여비용명세서(DRGSHE)

항목명	항목설명
서식번호～수술	(현행과 같음)
공상 등 구분	▪----------- --～-- (현행과 같음) H: 희귀난치성질환 지원대상자
질병군번호～행위별 총진료비	(현행과 같음)
본인일부부담금	- ------------------ ------------------ ------------------ --------------- - 다만, 본인일부부담금을 전액 면제하거나 일부 감면한 경우 실제 수납한 금액을 기재하되, 아래 대상의 경우는 다음과 같이 기재 ▪국민건강보험법 시행령 제22조제1항 후단 및 제3항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ▪희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ▪보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
지원금	‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)을 기재
본인부담상한액초과금	--------------- 제22조제1항 후단 ----------- -------------------- -------------------- ----- 제3호가목------ -------------- 200만원 -------------------- -------------------- -------------------- -------------------- 기재
청구액～인증결과	(현행과 같음)

(별첨 5)

질병군 요양급여비용 전산매체 작성요령(제2편 제4조 관련)

(별첨 5)

질병군 요양급여비용 전산매체 작성요령(제2편 제4조 관련)

Ⅱ. 전산매체의 구성

2. 레코드 생성방법

Ⅱ. 전산매체의 구성

2. 레코드 생성방법

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호 ～공란	(생략)	(생략)
수록사양번호	(생략)	A9
진료년월～청구구분	(생략)	(생략)
청구건수 금액내역 청구건수～본인일부부담금 <신설> 본인부담상한액초과금총액, 청구액	(생략) <신설> (생략)	(생략) <신설> (생략)
공란～보훈청구액	(생략)	(생략)
공란	X(78)
CRLF	(생략)	(생략)

나. 질병군 요양급여비용심사청구서 레코드 항목설명

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호 ～공란	(현행과 같음)	(현행과 같음)
수록사양번호	(현행과 같음)	B1
진료년월～청구구분	(현행과 같음)	(현행과 같음)
청구건수 금액내역 청구건수～본인일부부담금 지원금 본인부담상한액초과금총액, 청구액	(현행과 같음) 9(10) (현행과 같음)	(현행과 같음) 요양급여비용명세서의 지원금을 합하여 기재 (현행과 같음)
공란～보훈청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
공란	X(68)
CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

나. 질병군 요양급여비용심사청구서 레코드 항목설명

다. 질병군 요양급여비용 명세서 레코드 항목설명

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호～ 요양급여비용총액	(생략)	(생략)
본인일부부담금	(생략)	(생략) 다만, 본인일부부담금을 전액 면제하거나 일부 감면한 경우 실제 수납한 금액을 기재하되, 국민건강보험법시행령 제22조제1항 단서 및 제3항에 의하여 본인부담상한액 초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담한 금액과 본인부담상한액 초과금을 합하여 기재하며, 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
<신설>	<신설>	<신설>
본인부담상한액초과금	(생략)	건강보험법시행령 제22조제1항 단서 및 제3항에 의한 동일 입원기간 내에 본인일부부담금(동법 시행령 별표 2 제3호에 의한 금액을 제외)이 6월간 300만원을 초과한 경우 그 초과금액을 기재하며, 입원건의 추가청구시에는 원청구와 연계하여 초과한 금액을 기재 <후단 삭제>
청구액	(생략)	(생략)
질병군번호	X(6)	(생략)
행위별 총진료비, 병록번호	(생략)	(생략)
공상 등 구분	(생략)	0～7: (생략) <코드신설>
공란～보훈청구액	(생략)	(생략)
공란	X(58)
공란	X(3)
CRLF	(생략)	(생략)

다. 질병군 요양급여비용 명세서 레코드 항목설명

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호～ 요양급여비용총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
본인일부부담금	(현행과 같음)	- (현행과 같음) - 다만, 본인일부부담금을 전액 면제하거나 일부 감면한 경우 실제 수납한 금액을 기재하되, 아래 대상의 경우는 다음과 같이 기재 ▪국민건강보험법 시행령 제22조제1항 후단 및 제3항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ▪희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ▪보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
지원금	9(10)	‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)을 기재
본인부담상한액초과금	(현행과 같음)	------------- 제22조제1항 후단 ------------- ------------- ------------- ------------- -- 제3호가목--- ------------- -- 200만원---- ------------- ------------- ------------- ------------- ------------- ---- 기재
청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
질병군번호	9(6)	(현행과 같음)
행위별 총진료비, 병록번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)
공상 등 구분	(현행과 같음)	0～7:(현행과 같음) H: 희귀난치성질환 지원대상자
공란～보훈청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
공란	X(48)
<삭제>	<삭제>
CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(별표 2)

종합전문요양기관 및 종합병원의 진료분야 구분

(제1편 제10조제2항 관련)

(별표 2)

종합전문요양기관 및 종합병원의 진료분야 구분

(제1편 제10조제2항 관련)

진 료 분 야	진 료 과
내과분야	(생략)
외과분야	(생략)
산․소아과분야	산부인과, 소아과
안․이비인후과분야	(생략)
피부․비뇨기과분야	(생략)
치과	(생략)

주1) (생략)

2) (생략)

진 료 분 야	진 료 과
내과분야	(현행과 같음)
외과분야	(현행과 같음)
산․소아과분야	------, 소아청소년과
안․이비인후과분야	(현행과 같음)
피부․비뇨기과분야	(현행과 같음)
치과	(현행과 같음)

주1) (현행과 같음)

2) (현행과 같음)

(별표 5)

진료과목별 코드

(제1편 제25조 및 제2편 제15조 관련)

(별표 5)

진료과목별 코드

(제1편 제25조 및 제2편 제15조 관련)

※ (생략)

(의 과)

진료과목	코드번호
내과 ～ 산부인과	01～10
소아과	11
안과 ～ 예방의학과	12～26

(치과) ～ (보건기관 진료과) : (생략)

※ (현행과 같음)

(의 과)

진료과목	코드번호
-- ～ ------	--～--
소아청소년과	--
-- ～ --------	--～--

(치과) ～ (보건기관 진료과) : (현행과 같음)

(붙임 1)

건강보험 요양급여비용 전자문서

(제1편 제14조제3항 및 제2편 제10조제4항 관련)

○ 본문 생략

(붙임 1)

건강보험 요양급여비용 전자문서

(제1편 제14조제3항 및 제2편 제10조제4항 관련)

○ 본문 개정안 별지 참조

(붙임 2)

전산매체파일 수록사양

(제1편 제15조제2항 관련)

○ 본문 생략

(붙임 2)

전산매체파일 수록사양

(제1편 제15조제2항 관련)

○ 본문 개정안 별지 참조

(붙임 6)

질병군 요양급여비용 전자문서

(제2편 제10조제3항 관련)

○ 본문 생략

(붙임 6)

질병군 요양급여비용 전자문서

(제2편 제10조제3항 관련)

○ 본문 개정안 별지 참조

(붙임 7)

질병군 요양급여비용 전산매체파일 수록사양

(제2편 제11조제2항 관련)

○ 본문 생략

(붙임 7)

질병군 요양급여비용 전산매체파일 수록사양

(제2편 제11조제2항 관련)

○ 본문 개정안 별지 참조

(별지 서식)

○ (별지 제9-1호 ～ 제9-3호 서식)

- <항목 신설>

○ (별지 제10호 ～ 제13-2호 서식)

- <항목 신설>

○ (별지 제15호 ～ 제16-2호 서식)

- <항목 신설>

○ (별지 제20호 서식)

- <항목 신설>

(별지 서식)

○ (별지 제9-1호 ～ 제9-3호 서식)

- 지원금

○ (별지 제10호 ～ 제13-2호 서식)

- 지원금

○ (별지 제15호 ～ 제16-2호 서식)

- 지원금

○ (별지 제20호 서식)

- 지원금